Los seis escalones del climaterio
Casi al término del segundo milenio no se dispone de una conducta clara respecto al manejo del climaterio femenino. El propósito de este trabajo es presentar un esquema clínico práctico de esta etapa normal de la vida de la mujer de modo de hacerlo fácilmente comprensible.
El climaterio es un periodo de transición hormonal entre la vida reproductiva y la vejez, caracterizado por síntomas multisistémicos variables, no siempre bien reconocidos por la paciente debido a su falta de información y, con frecuencia, inadecuado manejo por parte del médico, que no vincula los síntomas que padece la paciente con las modificaciones hormonales que está cursando; esto motiva que se soliciten exámenes innecesarios y se prescriban tratamientos sintomáticos que no corrigen la fisiopatología de su déficit hormonal.
Etapas hormonales en la vida de la mujer
A partir del tercer mes de vida intrauterina la mujer tiene en sus ovarios una cantidad determinada de folículos primordiales (ovocitos detenidos en meiosis rodeados de una capa de células de la granulosa). La mayor parte de estos folículos primordiales evolucionarán a la atrofia (atresia) y sólo unos pocos se transformarán, adecuadamente estimulados en el momento oportuno, por las gonadotrofinas hipofisarias en folículos maduros (folículo de Graaf) generadores de ovulación.
De los siete millones de folículos primordiales originales, se atrofiarán durante la vida intrauterina la mayor parte de ellos y la mujer sólo tendrá al nacer aproximadamente un millón.
La mujer cursa a lo largo de su vida cinco etapas desde el punto de vista hormonal
Niñez. Etapa de inmadurez hipofisaria en la que la niña tiene ovarios abundantes en complejos folículo-ovacitorios, pero con una actividad mínima por falta de estímulo hipotálamo-hipofisario, circunstancia que origina bajas concentraciones de estrógenos. A pesar de esta actividad mínima, los folículos primordiales siguen atrofiándose, de tal modo que al llegar la adolescencia quedan alrededor de 400,000. Estos folículos primordiales constituyen el capital con que contará la mujer para producir células reproductivas (ovocitos) y esteroides sexuales (estrógenos y progesterona) a lo largo de la vida.
Adolescencia. Período de transición durante el cual el sistema hipotálamo-hipofisogonadal comienza a desarrollarse y a producir los estrógenos que permitirán el desarrollo de los caracteres sexuales primarios y secundarios. En esta etapa lo prioritario no es la liberación de gametos (óvulos), sino la producción hormonal que completará la madurez para la vida reproductiva.
Estamos acostumbrados a pensar en esta etapa como una alteración del ciclo ovárico, porque la comparamos erróneamente con la de la mujer adulta. En realidad se trata de una etapa diferente con objetivos biológicos propios.
Cuando durante la adolescencia sobreviene la maduración hipotálamo-hipofisaria, algunos folículos primordiales estimulados por las gonadotrofinas hipofisaria (FSH y LH) comenzarán a madurar y a transformarse sucesivamente en folículos primarios y secundarios destinados a la producción estrogénica. En esta etapa de la vida reproductiva la adolescente suele tener ciclos monofásicos anovulatorios que originan alteraciones menstruales.
La adolescencia se caracteriza por un progresivo aumento de la secreción de estrógenos, lo que va provocando modificaciones físicas y psicológicas en la niña. Cada episodio que se produce en la adolescencia responde a la sensibilidad de cada órgano o tejido frente al estímulo estrogénico; ésta es la razón por la que las modificaciones se producen en forma consecutiva, con un patrón estable, que pone de manifiesto los cambios endocrinos que se están realizando.
Los cambios más notorios son: la pubarquia, que consiste en la aparición del vello pubiano y axilar; la telarquia o desarrollo mamario; la menarquia o primera menstruación que se produce cuando la concentración de estrógenos supera la línea del umbral de menstruación; es decir, cuando la estimulación estrogénica llega a ser suficiente como para provocar la proliferación y descamación endometrial. También suceden diversas modificaciones psicológicas, entre las que se destaca el desarrollo de la sexualidad y la atracción sexual. Desde luego que no todas las niñas maduran en forma simultánea, por lo que estos cambios pueden producirse en edades diferentes, lo que no necesariamente implica una enfermedad.
Edad reproductiva o adulta. Cuando ha llegado la madurez, los ciclos ováricos bien sincronizados por un eje hipotálamo-hipófisis maduro, se manifiestan por un ciclo ovárico bifásico, con menstruaciones regulares características de la mujer adulta. En esta etapa la mujer presenta, salvo situaciones de enfermedad, un correcto funcionamiento hipotálamo-hipófiso-gonadal, con un equilibrio en la liberación de gonadotrofinas y ciclos en su mayor parte bifásicos ovulatorios. En este período la mujer está en las mejores condiciones para la reproducción, se siente bien y tiene una mejor estabilidad emocional.
Climaterio. Periodo de transición entre la edad reproductiva y la vejez o ancianidad, en el que existe una declinación gradual y progresiva del ovario por agotamiento de los complejos folículo-ovacitarios; es la etapa que se vincula con una disfunción del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, lo que ocasiona ciclos monofásicos cada vez más frecuentes hasta llegar a la anovulación. Alrededor de los 35 años de edad, el capital de folículos primordiales se encuentra muy disminuido y comienza a funcionar de manera inadecuada debido al envejecimiento celular. En primera instancia se advierte un franco descenso de la capacidad reproductiva, seguida por una alteración de la secreción hormonal. Al igual que en la adolescencia, la mujer padece una serie de trastornos causados por una liberación hormonal fluctuante que da lugar a la aparición de los síntomas climatéricos.
Menopausia. Última menstruación que sobreviene cuando la concentración estrogénica cruza en forma descendente el umbral de menstruación.
Vejez o ancianidad. Una vez agotado el complejo folículo-ovacitario de los ovarios y pasado el desequilibrio provocado por una hipersección de gonadotrofinas, consecutivo a la disfunción ovárica, la mujer entra en una etapa de muy bajas concentraciones de estrógenos, lo que la lleva a la regresión de los caracteres sexuales secundarios y a la atrofia genital.
A manera de resumen puede decirse que en la vida de la mujer existen tres períodos de estabilidad; dos de ellos con bajas concentraciones de estrógenos: la niñez y la vejez y un período de madurez, la edad adulta o reproductiva, con ciclos bifásicos, en general ovulatorios, y una adecuada liberación de estrógeno y progesterona; dos períodos de transición: la adolescencia, etapa de desarrollo y maduración hipotálamo-hipofisario y el climaterio, período de involución ovárica y genital.