(Primera de dos partes)
El inicio del nuevo milenio representa, para la mayoría de la gente, un punto de partida desde el que cualquier persona puede trascender su propia situación, principalmente mediante la práctica de valores intemporales, como el amor y el respeto, que influya en el bienestar físico y emocional de los individuos, las familias y la sociedad en general.
En el ámbito de la medicina, la atención de las mujeres en etapa del climaterio constituye una de las estrategias para influir en la prevención o retraso de la aparición de las enfermedades crónico-degenerativas y para mejorar su calidad de vida.
La disminución de la mortalidad materna y, principalmente, el aumento en la esperanza de vida, son dos factores que han condicionado el cambio poblacional de los países desarrollados, con repercusión en el incremento del porcentaje de personas ancianas.
La menopausia es el cese definitivo de la menstruación que sucede como consecuencia de la disminución en la producción de hormonas sexuales, particularmente de estrógenos. Puesto que el cese espontáneo de las menstruaciones sobreviene alrededor de los 51 años de edad, las mujeres padecen las manifestaciones y consecuencias de la deficiencia estrogénica durante los siguientes 25 años, lapso que constituye un tercio de la vida esperada para la mujer mexicana.
En la actualidad, el médico que atiende mujeres peri y postmenopáusicas debe contar con los conocimientos mínimos necesarios para poner en práctica la mayor cantidad de acciones posible dirigidas a la prevención. Una de éstas es la terapia de reemplazo hormonal, tratamiento que debe prescribirse luego de haber efectuado una minuciosa historia clínica y disponer de los resultados de estudios para conocer el perfil hormonal, saber de los factores de riesgo para distintas enfermedades y evaluar su riesgo-beneficio.
La disminución en la producción de hormonas ováricas es la principal causa de la aparición de los síntomas climatéricos: bochornos, depresión, insomnio, cefalea, dispareunia, etc. Puesto que todos estos síntomas interfieren en el desarrollo de la vida cotidiana, es indispensable tratarlos con la opción que a cada paciente corresponda.
Las enfermedades cardiovasculares y sus eventos aumentan de manera muy significativa a partir del climaterio. Entre otras causas, esto se debe a la alteración de las concentraciones séricas de los lípidos en función de la edad. Entre los 35 y los 45 años de edad, las concentraciones de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y de los triglicéridos tienden a ser bajas, mientras que la concentración de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) tiende a ser alta. Después de los 45 años de edad aumenta la concentración de lípidos totales y, después de los 55 años, las concentraciones de colesterol y triglicéridos suelen ser aún mayores. La incidencia de hipertensión arterial y diabetes mellitus también se incrementa en las mujeres en función de su edad.
La deficiencia de estrógenos altera la composición corporal a expensas de la disminución de la masa muscular e incremento del tejido adiposo. Además, afecta varios sistemas y produce síntomas urogenitales, psicológicos, neurológicos y vasomotores importantes. Por ejemplo, en México, los bochornos se manifiestan en aproximadamente 62% de las mujeres en etapa del climaterio, en tanto que la cefalalgia, la irritabilidad y la depresión se manifiestan en 60% de ellas. El resultado final de estas alteraciones es el aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares y osteoporosis.
La terapia hormonal de reemplazo constituye la base del tratamiento del síndrome climatérico debido a que limita la apariencia de síntomas pero, sobre todo, disminuye el riesgo cardiovascular y de osteoporosis; sin embargo, para influir en la calidad de vida de la paciente es necesario implantar un tratamiento integral que implique, además de la administración de fármacos, aspectos de educación, orientación nutricional y deportiva, y el uso de tratamientos alternativos, cuando ello sea posible.
La prescripción de un esquema de terapia hormonal de reemplazo no puede generalizarse: es necesario considerar el estado de salud actual de la paciente y sus antecedentes patológicos, el inicio y la duración del tratamiento, y aspectos relativos al tipo y la dosis de la hormona que se va a administrar para que la concentración de estrógenos que se logre sea similar a la natural y, de esta manera, se evite la aparición de síntomas y de complicaciones. El esquema seleccionado deberá ser eficaz y de fácil administración; es importante recordar que no todas las sustancias activas se metabolizan de la misma manera, pues ésta depende de la vía de administración.
Antes de prescribir cualquier esquema de reemplazo hormonal es necesario hacer la historia clínica completa de la paciente y orientar el interrogatorio a la búsqueda de problemas de salud, actuales o previos, que contraindiquen la administración de hormonas. Con base en la información obtenida se seleccionará la combinación de estrógeno y progestina, dosis y vía de administración más convenientes. Para esto último, es decisivo conocer los factores que puedan influir en el apego al tratamiento, como los efectos adversos más frecuentes y la cabal comprensión de que el esquema prescrito está, inicialmente, dirigido al alivio de los síntomas pero, sobre todo, a la prevención de diversas enfermedades.
Es necesario insistir en la importancia de valorar los riesgos y los beneficios relacionados con la administración de hormonas en función de la gravedad de los síntomas y el riesgo cardiovascular y de osteoporosis en cada paciente.
La terapia hormonal de reemplazo se inicia en el momento en que se manifiesta la insuficiencia ovárica. Esta etapa se distingue por el aumento, en la concentración sérica, de la hormona folículo estimulante y la disminución concomitante de la concentración de estradiol; esto provoca síntomas vasomotores y alteraciones en el patrón menstrual que conducen gradualmente al cese de la menstruación, por lo general durante los siguientes seis meses. Este momento, además, coincide con el inicio de la desmineralización ósea. El inicio temprano del tratamiento implica un mayor beneficio a mediano y largo plazos.
La terapia hormonal de reemplazo debe administrarse durante el mayor tiempo posible debido a que uno de sus objetivos es disminuir el riesgo cardiovascular y de osteoporosis y, de acuerdo con investigaciones previas, al suspender el tratamiento las concentraciones séricas de lipoproteínas vuelven a los valores que tenían antes del inicio del mismo y la actividad de los osteoclastos aumenta.
En caso de que la suspensión del tratamiento sea necesaria ésta se hará de manera gradual, en el transcurso de dos semanas, debido a que el abandono abrupto puede inducir la reaparición de los síntomas. La administración de la progestina deberá procurarse siempre debido a su efecto protector sobre el endometrio. En el mercado existen diversos esquemas combinados; por lo tanto, en su elección deben considerarse sus propiedades farmacocinéticas, aunque es bien sabido que la administración oral de hormonas es la vía más usada y la mejor tolerada.
La prescripción de la terapia hormonal de reemplazo es, hoy en día, una necesidad médica y social debido a que su administración mejora la calidad de vida de las pacientes en etapa del climaterio y disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares y de osteoporosis con lo que, además, reduce en 20% la mortalidad general en este grupo de población. Desde el punto de vista social, las mujeres en la etapa del climaterio constituyen un grupo poblacional importante cuyo estado general de salud influye en diferentes ámbitos.
La administración de la terapia hormonal de reemplazo no parece incrementar el riesgo de cáncer de mama o del cuello uterino, aunque su uso quizá tampoco ofrezca protección en contra de la aparición de estas enfermedades.
Durante los últimos años se ha insistido en la importancia de utilizar estrógenos naturales debido a las alteraciones metabólicas que produce la administración de estrógenos sintéticos; además, se ha dilucidado el papel del metabolismo hepático de los estrógenos cuando éstos se administran por vía oral o parenteral. Los hallazgos de las investigaciones más recientes señalan que la terapia hormonal de reemplazo en dosis bajas produce el mismo efecto de alivio en los bochornos y antirresorción ósea que la administración de dosis altas de hormonas. (Continuará).