Introducirnos en este tema es abordar los problemas morales que surgen en la relación con los pacientes en el ejercicio de la profesión así como los cambios que debemos hacer si tomamos como marco de referencia la bioética.
El término bioética lo utilizó por primera vez el oncólogo Van Resselaer Potter en 1970 en un artículo llamado Science of Survival en el cual proponía que la ética no sólo tendría que limitar su acción a la relación entre los humanos sino que debería extendérsela cuidado de la biosfera y la sobrevivencia de todos basada en los cinco principios siguientes:
a) El respeto a las diferentes formas de vida.
b) La preservación de los recursos naturales.
c) La aplicación racional de la tecnología.
d) El respeto entre las personas, pueblos y culturas.
Otros autores definen la bioética como el estudio sistemático de las dimensiones morales incluida una visión moral, discusiones, conductas y políticas de las ciencias de la vida y cuidados de la salud integrando una variedad de metodologías éticas en un ambiente disciplinar. La bioética rebasa lo que se conocía como moral de las cercanías, extiende la moralidad a los animales, a la biosfera, el universo entero y se proyecta al futuro al incorporar en sus intereses el destino de las próximas generaciones o generaciones virtuales. El desarrollo de la bioética tuvo un impacto de la tecnología en la forma de vida y la manera como se había llevado a cabo la investigación biomédica en sujetos humanos en la Alemania Nazi y otros muchos estudios que revelaron serios problemas morales. De los procesos de Nuremberg surge el código del mismo nombre (1947) donde por primera vez se presenta un acuerdo internacional para regular la investigación biomédica y como primer punto en los documentos aparece el consentimiento involuntario de los sujetos de investigación, la utilidad del conocimiento obtenido, la necesidad de minimizar los riesgos, y cuidar el bienestar de los sujetos de investigación.
A partir de la declaración universal de los derechos humanos en 1948 en el seno de las Naciones Unidas aparecen códigos como el Helsinki para la atención médica avalados internacionalmente. En 1978 con el informe Belmont ( informe de la comisión nacional para la protección de humanos sujetos a la investigación biomédica) se extienden los principios de la relación clínica-médico-paciente donde la bioética establece una toma de conciencia sobre las implicaciones morales y sus consecuencias.
La relación médico-paciente se denomina actualmente relación clínica el uso de este término se debe a que la relación entre usuarios y prestadores de servicios médicos no necesariamente se da entre médicos y pacientes o enfermos, sino con distintos trabajadores sanitarios como nutricionistas, psicólogos, trabajadores sociales, etc.
La relación clínica presenta algunas características como:
Relación médico-paciente asimétrica en términos de saberes y de capacidades.
Participación subordinada de los consumidores en las acciones de salud.
Concepción del paciente como ignorante y responsable de su enfermedad.
Con éstos se pretende buscar asimetría en los conocimientos entre médicos y enfermos brindando conocimientos sobre sus padecimientos lo que incrementa la calidad de la atención así como el interactuar en conciencia de los riesgos y beneficios.
Mark Siegler distingue cuatro momentos en la relación clínica:
1.- El prepaciente
2.- El procesos de reunión de datos
3.- La etapa de acomodo médico-paciente
4.- La relación plena médico-paciente.
Emmanuel Ezequiel y et al, distinguen cuatro modelos en la relación clínica:
1.- El paternalista- relación asimétrica médico-paciente, información seleccionada a criterio del médico, prevalece su criterio actúa como su tutor, considera limitada la capacidad del paciente.
2.- El informativo- relación menos asimétrica información relevante a criterio del médico, éste actúa como técnico, consentimiento informado respeta autonomía del enfermo.
3.- El interpretativo- relación menos asimétrica, médico conoce valores del paciente e informa lo técnico considerando lo moral, paciente decide basado en información, médico actúa como consultor y un consejero, consentimiento informado, basado en el diálogo, autonomía se entiende como auto-comprensión.
1.- El deliberativo- relación más bien amistosa, el médico conoce los valores del paciente e informa lo técnico considerando lo moral, médico actúa como maestro y amigo que ayuda a deliberar al enfermo, consentimiento informado basado en el diálogo, autonomía del paciente se considera un desarrollo moral.
En México, la Ley General de Salud establece principios generales para la relación con los pacientes: Por ejemplo el consentimiento informado considerado un rasgo distintivo de la ética médica moderna, que aunque no aparece en ningún apartado de la norma oficial.
NOM-013-SSA2-1994 para la prevención y control de enfermedades bucales, sin embargo si para el expediente clínico señala que se debe ceñir a la misma y además se pone énfasis en que los pacientes firmen el tratamiento o presupuesto ya que ambos tienen estrecha relación, el paciente tiene que estar de acuerdo no sólo en lo que se le hace sino en el costo y el pago del precio pactado.
Aunque la relación clínica es un acto de buena fe, debemos considerar sin embargo que pueden surgir problemas morales o legales siendo el caso donde un expediente clínico bien documentado puede hacer la diferencia ya que ambas partes están comprometidas el consentimiento informado como estrategia para equilibrar la relación clínica fomenta la cultura de auto-responsabilidad, y respeto a los derechos del paciente puesto que en la relación clínica se expresan dos sistemas de valores que pueden entrar en conflicto y que es necesario aclarar desde el principio. Por ejemplo es importante considerar que siendo las enfermedades más frecuentes la caries dental o la enfermedad periodontal lo cual recibe tratamientos específicos suele restársele importancia minimizando las consecuencias o evolución. Razón de que muchos pacientes abandonen el tratamiento o sólo regresan al consultorio cuando reaparecen las molestias por lo que hay que tomar en cuenta las expectativas y los valores del paciente en el manejo y tratamiento.
