La gran mayoría de los errores empresariales tienen algo en común: hubiera sido prácticamente imposible que ocurrieran sin una secuencia previa de errores serios. Después de un desastre físico, una metedura de pata política, un paso en falso o un error estratégico, las investigaciones siempre descubren que fue necesaria una cadena de errores para que ocurriera el problema principal. Lo anterior se refleja fielmente en los problemas que sucedieron en la empresa Enron, en el famoso escándalo del Watergate, en el accidente nuclear de Three Mile Island y en la mayoría de los accidentes de medios de transporte. Hemos aprendido que ninguno de estos desastres fue el resultado de una única decisión o acción mal tomada o ejecutada. Cada uno de ellos comprende una complicada red de errores que no fueron detectados, no se consideraron importantes, se calificaron como minoritarios, o se ignoraron adrede en aras de una operación arriesgada y muy lucrativa.
La mayoría de los desastres físicos producidos por la acción del hombre son el resultado en una serie de errores. Si se pudiera encontrar el modo de ?romper la cadena?, se podría evitar una gran catástrofe. Una vez que se reconoce que hay errores al operar aviones, trenes, centrales nucleares o plantas químicas, se ha empezado a conceder gran importancia a comprender las causas y desarrollar procedimientos y sistemas de seguridad para reducir la incidencia de accidentes y para mitigar los daños si éstos se llegan a producir. Lo sorprendente es que, se ha concedido escasa importancia a este proceso para casos en los que lo que hay que evitar desastres empresariales, bien sean operativos o estratégicos.
En las catástrofes empresariales, desde los micros hasta las grandes empresas, hay trampas que se pueden evitar, que nosotros mismos nos tendemos en los negocios, y que pueden conducir al desastre. Podemos aprender de los patrones de comportamiento ?bien por acción o por omisión-, de los desastres previos (a menudo denominados ?accidentes?) que se produjeron en entornos empresariales y no empresariales, para así evitar trampas y patrones de errores similares. Y se puede aprender en la fábrica, en el último piso de la organización y en todos los niveles operativos de la empresa.
Hay un libro que habla de disciplina, cultura y de cómo aprender de las experiencias de los demás para que la probabilidad de evitar accidentes, desastres o crisis en las empresas aumente. Incluso si no conseguimos evitar totalmente dichas situaciones, conocer sus patrones típicos puede ayudarnos a crear una organización lo suficientemente observadora y vigilante como para intervenir de inmediato y minimizar los daños. El libro se llama ¿Will your next mistake be fatal?, Managing Multiple Mistakes M3, de Robert Mittelstaedt editado por Warthon School Publishing.
Hay en este libro lecciones que se pueden aprender observando los patrones de errores y similitudes en otras organizaciones, en especial dado que la mayoría de las empresas mexicanas no suelen hacer un gran trabajo evaluando sus propios errores, a pesar de ser las que disponen de la mejor información por tratarse de su propio problema. Perdemos la oportunidad de aprender al no ser lo suficientemente curiosos como para investigar nuestros propios errores, pero también perdemos otra buena oportunidad si no observamos los errores que han cometido los demás, en especial cuando las fallas están bien documentadas. A menudo, perdemos la oportunidad de aprender de los demás porque creemos que ?su situación era diferente, así que no hay mucho que aprender de ellos?.
La realidad es muy distinta, los estudios muestran que a pesar de que las condiciones particulares puedan ser diferentes entre sectores y situaciones, los patrones de errores que preceden a los accidentes son muy parecidos. No siempre se consigue aprender empleando las fuentes tradicionales, como la propia experiencia, el propio sector o empresas similares a la nuestra. Se requiere un esfuerzo adicional, pero a menudo se puede aprender más observando ejemplos en un sector o situación que sean notablemente diferentes al propio, y reconociendo que hay grandes similitudes en los patrones de comportamiento y hechos.
En cada caso de problemas graves en el que los resultados han sido adversos se puede observar un patrón común:
n Un problema inicial, a menudo insignificante por sí mismo, que no se corrige.
n El consiguiente problema que se genera, y que se agrega a los efectos del problema inicial.
n Un efecto correctivo incapaz.
n Incredulidad: no se considera que la seriedad del problema se vaya a acentuar.
n En general, un intento por ocultar la verdad sobre lo que está sucediendo mientras se intenta encontrar el remedio.
n Reconocimiento súbito: la situación está fuera de control o ?in extremas?.
n Por último, el escenario final del desastre incluye pérdidas significativas de recursos financieros, vidas o ambos, así como recriminaciones de todos contra todos.
En este libro se analizan desastres, famosos y no tan famosos, desde el punto de vista de la secuencia de errores, dónde podía haberse roto dicha secuencia para cambiar los acontecimientos, y dónde se rompió para minimizar los daños. En cada uno de ellos se destacan las fallas para que cada persona pueda reflexionar sobre las señales que se enviaban y cómo, en un mundo ideal, se podría haber actuado de manera diferente.
Los errores son frecuentemente el resultado de la acción u omisión directa de los humanos. En muchos escenarios, la secuencia de errores comienza con un mal funcionamiento del equipo, algo que se sabe pero no se tiene en cuenta a la hora de tomar decisiones. En otras situaciones, las fallas pueden haberse producido en el diseño de sistemas o procedimientos empresariales que estaban basados en supuestos imperfectos y en el peor de los casos, en la falta de sistemas y procedimientos.
A continuación, se presentan algunas preguntas que nos pueden ayudar a recapacitar, a observar con más detenimiento nuestro entorno empresarial y a actuar en consecuencia para prevenir una catástrofe o un problema que ponga en riesgo nuestra empresa:
n ¿Estará germinando un desastre en mi organización?.
n¿Seremos capaces de ver y aceptar como ciertas las señales?.
n ¿Sabremos detenerlo a tiempo?.
n ¿Tenemos las habilidades necesarias y la cultura adecuada para romper la cadena de errores?.
n ¿Somos lo suficientemente inteligentes cómo para darnos cuenta de que, económicamente hablando, merece la pena preocuparse por reducir o detener los errores antes de sufrir las consecuencias de los mismos?
Debemos aprender de los errores de otros y pensar en llegar al éxito sin haber cometido errores empresariales, ya que el futuro depende precisamente de nuestra capacidad para lograrlo.
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