La rinitis es la inflamación de la mucosa que recubre las fosas nasales y se manifiesta por congestión nasal que ocasiona obstrucción respiratoria de grado variable, y rinorrea. La rinitis alérgica pese a ser una enfermedad corriente en el niño, frecuentemente pasa inadvertida, no se trata y se subestiman las posibles complicaciones que ella causa.
Epidemiología.- El aumento de la contaminación ambiental así como otros factores de la vida se han sugerido como responsables del aumento de la prevalencia de rinitis alérgica. Estudios en población general muestran que hasta un 40 por ciento presenta síntomas alérgicos característicos. Al realizar pruebas cutáneas en población general resultan positivas en un 30 por ciento de los individuos. Varios estudios epidemiológicos muestran que en los primeros meses de vida, los problemas dermatológicos son predominantes y a menudo son el primer signo de predisposición alérgica. Durante el primer año de vida, las crisis bronquiales obstructivas son las manifestaciones más comunes de alteraciones alérgicas subyacentes. Antes de los 4 años las manifestaciones clínicas de alergia mediada por IgE son raras en el área de Otorrinolaringología. Expresiones claras de rinitis alérgica se manifiestan después de los 4 o 5 años de edad. De ahí en adelante, existe un incremento progresivo de la incidencia de rinitis alérgica hasta llegar al 15 por ciento de los adolescentes. Sin embargo, la prevalencia real es difícil de establecer ya que dependerá de los parámetros que se utilicen en su estudio. Se sabe que las consultas por rinitis aumentan a lo largo de la infancia y alcanzan un máximo entre los 20 y 50 años de edad, con mayor frecuencia en el grupo de escolares y adolescentes, para declinar en forma constante posteriormente. Durante el pasaje del aire a través de las vías aéreas superiores se produce el calentamiento de aquél, su humidificación y el filtrado de las partículas de mayor calibre. Las partículas inhaladas se encuentran con las primeras barreras inmunitarias, proporcionadas por el anillo de Waldeyer y la acción de lisozimas e inmunoglobulinas de superficie. La nariz calienta, humidifica y filtra el aire inspirado, mientras que mediante el epitelio olfatorio también contribuye con la función sensorial. En la porción anterior de las fosas nasales, la turbulencia del flujo aéreo y la presencia de las vibrisas facilitan el depósito de las partículas grandes, el resto de la nariz filtra las partículas menores, de hasta 6 micras de diámetro. Al llegar a los cornetes, el flujo de aire se hace laminar y estrecho facilitando el depósito de partículas, el calentamiento y la humidificación del aire. Una gran variedad de sustancias que se encuentran en el medio ambiente y son transportadas por el aire, pueden ingresar al tracto respiratorio y generar reacciones de hipersensibilidad. Entre las principales se encuentran; los ácaros del polvo doméstico; los pólenes de diversas plantas; plumas, pelos, descamaciones epiteliales de animales domésticos; esporas de hongos y mohos, polvos de granos y habas. Algunos pacientes sufren exacerbaciones de los síntomas no solamente ante la exposición a determinados alérgenos, sino también frente a cambios en la temperatura ambiental o en la humedad relativa, o ante la ingesta de ciertos alimentos. Característicamente, en estos casos la exposición al frío o a ambientes excesivamente calefaccionados puede desencadenar prurito nasal, rinorrea acuosa y estornudos en pacientes predispuestos. El origen de la rinitis es de tipo alérgico, infeccioso o vasomotor y las primeras, de acuerdo a la etapa del año en que inician las manifestaciones, se clasifica como estacional (FIEBRE DEL HENO) o crónica ( PERENNE). Actualmente se clasifica la rinitis alérgica intermitente y persistente. La rinitis alérgica intermitente corresponde a aquellos pacientes que presentan síntomas menos de 4 días a la semana a lo largo de todo el año; o bien que los sufren en forma diaria, pero durante menos de 4 semanas en total. La rinitis alérgica persistente, según la reunión de expertos del ARIA, es aquella en que los síntomas perduran en forma diaria, más de 4 días a la semana y a lo largo de un periodo mayor de 4 semanas. Ésta a su vez puede ser leve, moderada o severa.
Fisiopatología.- Se pueden identificar una fase de respuesta temprana y otra tardía. En la primera, el contacto de un alérgeno con los mastocitos de un paciente previamente sensibilizado a ese alérgeno determina la liberación de histamina, citocinas, prostaglandinas, leucotrienos, proteasas, factores quimiotácticos y otros mediadores inflamatorios. Los factores quimiotácticos determinan la infiltración celular por parte de eosinófilos, basófilos, monocitos y linfocitos, que liberan mediadores inflamatorios a nivel local y dan lugar a la fase de respuesta tardía de la enfermedad. Cuanto más pronto intervenga la terapéutica antiinflamatoria en este proceso, mayor será su eficacia.
Manifestaciones clínicas.- La sintomatología de la rinitis varía de un individuo a otro según el grado de sensibilización y alérgenos involucrados. Las principales manifestaciones incluyen estornudos, rinorrea, congestión y prurito nasal, puede haber síntomas oftálmicos. Inicialmente la rinorrea es acuosa, cristalina y puede ser muy intensa, posteriormente adquiere un color blanquecino. Prurito nasal, descarga retronasal y disfonía. Los niños presentan ojeras por éstasis venosa y se convierten en respiradores bucales por la obstrucción nasal. La rinitis alérgica tanto estacional o perenne, frecuentemente se acompaña de otras patologías atópicas tales como asma bronquial e hiperreactividad bronquial de la vía aérea. Existen estudios que demuestran la presencia simultánea de sinusitis y rinitis alérgica en el 25-70 por ciento de los casos. Otra enfermedad altamente relacionada con la rinitis alérgica es la otitis media secretoria, la cual se produciría por el edema de la mucosa de la vía aérea superior típico de la rinitis alérgica que impide un adecuado drenaje del oído medio por congestión de la trompa de Eustaquio. Las pruebas cutáneas en niños se recomiendan entre los 3 o 4 años de edad, la IgE sérica total está elevada en menos del 50 por ciento de los niños con rinitis alérgica. El recuento de eosinófilos nasales o la presencia de polimorfonucleares durante el proceso infeccioso son de ayuda para el médico.
Pruebas de laboratorio.- Biometría hemática puede haber eosinofilia, frotis de secreción nasal la presencia de eosinófilos en moco nasal apoyan el diagnóstico de rinitis alérgica. Medición del flujo aéreo nasal evidencia de obstrucción. Rx de senos paranasales; hipertrofia de cornetes, velamiento de los senos paranasales por retención de moco o secreciones. TAC de senos paranasales; más sensible para identificar presencia de anomalías anatómicas, hipertrofia de la mucosa y pólipos en pacientes con rinitis de evolución prolongada. Pruebas cutáneas específicas. Inyección intradérmica de probables alérgenos para valorar el grado de sensibilidad. Medición de la IgE específica. Además se hace hincapié en investigar afección de otros miembros de la familia, actores desencadenantes y valorar integralmente el entorno biopsicosocial del paciente.
Tratamiento.- El tratamiento de la rinitis alérgica será completamente eficaz sólo cuando los pacientes puedan evitar el contacto con los alérgenos que causan los síntomas. La eliminación de los alérgenos comienza con la identificación de ellos. El contacto con la caspa de los animales ocurre sólo cuando el paciente visita el hogar de alguna persona y da como resultado la exacerbación esporádica de los síntomas. Los animales dejan la caspa en los lugares en donde están. La asistencia a la guardería puede dar como resultado exacerbaciones sólo entre semana o los fines de semana. Es posible que la exposición al humo del cigarrillo o al perfume sólo ocurra en el hogar de un amigo del paciente. Los alérgenos pueden provenir de animales mamíferos más raros, como los hurones, los conejos o los hámsteres. Una vez que los pacientes saben que los síntomas son causados por alérgenos específicos pueden identificar los ambientes en que tienen contacto con los alérgenos. Las medidas eficaces para evitar el contacto con los alérgenos son muy útiles para el tratamiento de la rinitis alérgica como sería el hecho de llevar un diario de los síntomas.
Una parte fundamental en el tratamiento es el alivio de los síntomas, para los cual se cuentan con los siguientes medicamentos. Antihistamínicos, esteroides intranasales, cromoglicato intranasal, anticolinérgicos intranasales, esteroides orales y Inmunoterapia. Los procedimientos quirúrgicos están reservados para aquellos casos en que exista una obstrucción mecánica de la vía aérea que no responde al tratamiento médico o cuando es necesario mejorar la ventilación de las cavidades perinasales en los niños mayores y adolescentes. La introducción de la cirugía endoscópica nasal ha abierto nuevos horizontes y alternativas de resolución quirúrgica menos invasiva que mejoran la calidad de vida.
