COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE LA LAGUNA, A.C.
FILIAL A LA ASOCIACIÓN DENTAL MEXICANA
HUESO DE MAXILARES CON GANGRENA
ASOCIADA AL TRATAMIENTO DE CÁNCER
NECROSIS Proviene del griego nékrosisi, mortificación, gangrena. La osteonecrosis, es la necrosis en el hueso y ha sido asociada a una gran variedad de causas en pacientes con cáncer, incluyendo quimioterapia, radioterapia, corticoesteroides y resientemente ; bifosfonatos ( BF )
La Osteonecrosis fue vista por primera vez en trabajadores de la industria de los fósforos en el siglo XIX y principios del XX, causada por exposición crónica al fósforo y se denomina fosfonecrosis. Esto fue comunicado en 1845 por Lorinser , En 1944 Kennon y Hallen reportan afección a los maxilares, principalmente mandíbula por contacto con fósforo y se caracterizaba por necrosis extensa y supuración.
La osteonecrosis asociada con los bifosfonatos ( BF ) fue identificada por primera vez por MARX 36 casos en el 2003...RUGGIERO Y COLS 63 casos en 2004 a partir de estos estudios se han reportado numerosos casos en la literatura mundial especialmente de habla inglesa. Desde 2003 se han reportado al menos 865 casos de osteonecrosis atribuidos a estos agentes.
Información obtenida de la base de datos del Hospital Central " Dr. Ignacio Morones Prieto " de San Luis Potosí " en el periodo comprendido de 1998 al 2006. Reportaron que durante este periodo fueron tratados 547 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, próstata y mieloma múltiple. 50 de estos pacientes se les administro BIFOSFONATOS, 7 de ellos ( 14% ) presentaron osteonecrosis mandibular en un rango de edad de 72 a 84 años. La Administración de bifosfonatos se realizó en un periodo de 6 meses a 2 años en dosis de 60 a 90 miligramos por vía intravenosa. Los Bifosfonatos utilizados fueron : Ácido Zoledrónico a 4 pacientes, Ácido Zoledrónico más Aledronato a 2 pacientes y Paminodrato a 1 paciente.
OTROS BIFOSFONATOS : Risedronato y Etidronato utilizados para la osteoporosis,osteopenia y necrosis avascular El Ibandronato oral o intravenoso para el tratamiento de metástasis ósea y osteoporosis.
ANTECEDENTES. DEL BIFOSFONATO (BF) Se sintetizó en Alemania en 1985. En 1966 Fleisch descubrió que los pirofosfatos inorgánicos prevenían la calcificación de los fluidos corporales mediante su unión a los cristales de hidroxiapatita, estructura cálcica que conforma el hueso. En un intento por encontrar análogos del pirofosfato para prevenir la resorción del hueso en ciertos padecimientos del metabolismo óseo,se estudiaros drogas como los difosfonatos ahora llamados bifosfonatos ( BF ) que toleraron la ruta oral. La primera generación de BF fue el etidronato, tiludronato y clodronato. EL ETIDRONATO, el más potente de los BF, fue el primero en ser utilizado en humanos para el tratamiento de la miositis osificante " un tipo de enfermedad en músculos " como también para prevenir la formación de hueso hipertrófico "hueso crecido de más"
En el reemplazo total de cadera. También se utilizó en pastas de dientes para prevenir el cálculo dental. Actualmente se cuentan con BF de segunda y tercera generación, son menos potentes que el etidronato. SE DESCONOCE el mecanismo exacto de los BF pero se ha demostrado que son potentes inhibidores de la actividad osteoclástica alterando la acción normal del osteoclasto célula que su acción es comer hueso en su tarea de remodelación o reabsorción. Los OSTEOBLASTOS.- son las células del hueso responsables de la formación del hueso estas continúan su actividad lo que resulta en un incremento de la densidad del hueso. También aumenta la caída de los osteoclastos e inhiben su el desarrollo de los precursores.
EL INCONVENIENTE De los BF es que al alterar la cantidad y calidad del hueso y su vascularización producen problemas de necrosis y subsecuentemente infección especialmente en la mandíbula. Se han reportado colonias de bacterias " Actinomyces " en algunos casos de osteonecrosis y osteoradionecrosis, lo cual sugiere ser los agentes causales de la infección. El efecto acumulativo de los BF esta dado porque no sufren metabolismo.
RECOMENDACIONES.-La Asociación Americana de Cirugía Oral y MaxiloFacial han establecido parámetros para el manejo de pacientes bajo terapia con BF y pacientes con Osteonecrosis. En Pacientes tratados con BF intravenosos se debe evitar procedimientos que involucren exposición del hueso y tratar con endodoncia los órganos dentario no restaurables.
En Pacientes tratados con BF orales, no existe contraindicación para realizar cirugía dentoalveolar si los han utilizado por menos de 3 años. Pacientes con menos de 3 años de tratamiento con BF orales mas esteroides y Pacientes con más de 3 años de uso de BF orales suspender los BF por 3 meses y reiniciarlos después de la completa curación ósea.
El Cirujano debe Considerar tres estadios en Pacientes con Oteonecrosis Mandibular para tomar medidas o tratamiento de acuerdo a la gravedad ; Estadio I .- hay exposición de hueso necrótico, asintomático, sin datos de infección. Estadio II.- la diferencia es que hay evidencia de infección y el Estadio III.- Hay dolor, infección, fractura patológica, fístula o salida extraoral.
La prevención de la Osteonecrosis en pacientes que van a iniciar terapia con bifosfonatos consiste en realizar exámenes dentales cada 3 meses, eliminación de focos de infección, rehabilitación o prótesis e instrucción de higiene bucodental.
