El ABC de los seguros médicos

Hoy en día, cualquier persona es propensa a sufrir algún accidente o enfermedad y desgraciadamente no todos cuentan con la posibilidad de financiar un tratamiento o servicio cuando así suceda. Los seguros de gastos médicos mayores son una inversión que ayudan a hacer más ligero el peso del pago en caso que sea necesario, pero ¿conoces como funcionan en su totalidad?

Asegurando tu vida

Los seguros de gastos médicos mayores buscan restaurar la salud en caso de sufrir algún accidente o enfermedad que se encuentre previamente estipulado en una póliza, pagando parte de los gastos hospitalarios y médicos que se necesiten. Se realizan acciones que beneficien al asegurado, ya sea de forma directa con recursos propios de la aseguradora, mediante terceros como las redes de médicos prestadores de servicios, o una combinación de ambas. Las aseguradoras trabajan de diferentes maneras y cada una maneja planes y condiciones en las pólizas que cambian las limitaciones de cada cobertura, algunos una parte de los servicios y en ocasiones los medicamentos recetados por médicos de la red; otros trabajan cubriendo un determinado número de consultas y estudios al año y si se sobrepasan se deben pagar los gastos adicionales.

La cantidad máxima que pagará la aseguradora en caso de accidente o enfermedad será aquella que hayas contratado; la suma es por evento, por persona y deberá aparecer en la carátula de tu póliza. Según la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef) hoy en día ya no es posible que las aseguradoras ofrezcan sumas ilimitadas, ya deben forzosamente establecer algún monto. Otros gastos adicionales que puedes adquirir con el seguro son servicios odontológicos, oftalmológicos, gastos por hospitalización, entre otros, y éstos dependerán del plan que maneje cada aseguradora, las coberturas contratadas y de si es un seguro familiar o individual. Para la determinación del costo final del seguro también influyen factores como la edad, género, nivel hospitalario, residencia, si eres fumador, ocupación y el alcance del seguro, es decir, nacional o internacional. Al momento de tramitar un seguro de gastos médicos mayores, tiene que especificarse la edad cumplida en ese momento, ya que de otra manera puede tener repercusiones negativas y gastos mayores.

Lo primero que debes hacer al momento de firmar un seguro de gastos médicos mayores es leer absolutamente todo, ya que a pesar de que te han explicado de lo que trata y los beneficios que brindan, hay detalles o “letras pequeñas” que deben ser tomadas en cuenta para la decisión final. Además, hay aseguradoras que cubren tratamientos psicológicos y psiquiátricos por depresión, ansiedad o a consecuencia de robo con violencia, secuestro o violación; también algunas ofrecen servicios quiroprácticos, de acupuntura y homeopáticos sin ningún costo o con algún costo mínimo. Solo un 28% de las aseguradoras no cubren estos servicios, según cifras de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS). Estos son beneficios de los cuales en ocasiones la gente no sabe, perdiéndose de dichos servicios.

Deducible y coaseguro

En cada aseguradora manejan un deducible y un coaseguro que tú como beneficiado tendrás que pagar, esto con la finalidad de que tengas corresponsabilidad en el siniestro. El deducible debe ser pagado antes de que el seguro comience a financiar algún beneficio y éste puede ser una cantidad fija o salarios mínimos específicamente. Su objetivo es evitar reclamaciones menores y cuando existen gastos complementarios a una enfermedad o accidente que se ha indemnizado, el deducible ya no se aplica.

El coaseguro se calcula después de restarse el deducible, generalmente se expresa en porcentaje y queda indicado en la carátula de la póliza; es tu participación en el costo total del siniestro. Cuando existen gastos complementarios a una enfermedad o accidente que se ha indemnizado, se aplica coaseguro a cada uno de ellos.

El monto de ambos, deducible y coaseguro, es diferente dependiendo de la aseguradora y del plan que se contrate, por lo que antes de firmar cualquier seguro debes tomar en cuenta la cantidad que pagarás de ambos como beneficiario en caso de alguna enfermedad o accidente y que éste sea un monto accesible para tu bolsillo.

Asegurado desde el nacimiento

Las mujeres embarazadas también pueden contar con un seguro que las apoye desde el momento del parto o cesárea, ya que estos están valorados entre 4,060 y 23,100 el parto y 6,490 y 34,762 la cesárea. Algunos de los planes pueden incluir la hospitalización, honorarios médicos, medicamentos y servicios para la mamá y el recién nacido. Están pensados inicialmente en un parto sin complicaciones pero también existe la cobertura por maternidad que brindan los seguros.

Según la Condusef, este tipo de seguro cubre gastos médicos a consecuencia del parto normal o cesárea así como algunas complicaciones que pueden llegar a suceder al momento de dar a luz. Desde el momento del nacimiento, el bebé estará asegurado hasta la siguiente renovación del seguro sin necesidad de pruebas médicas, cubriendo malformaciones o padecimientos congénitos, siempre y cuando realices el pago de la prima correspondiente. Es importante que si contratas cobertura, verifiques el monto que la aseguradora otorga a cubrir así como la lista de hospitales a los cuales podrás tener acceso. Las exclusiones por lo general derivan solamente en complicaciones causadas por tratamientos de infertilidad o abortos y la mayoría de las aseguradoras no cobran deducible o coaseguro en caso de parto.

La noticia del nacimiento del bebé deberá ser notificada en un plazo no mayor a treinta días naturales y la indemnización puede ser pagada de dos maneras: pago directo o reembolso. El primero, la compañía realiza el pago al hospital por la atención brindada y generalmente para acceder al servicio, debe ser garantizado con un depósito que será recuperado después; el segundo, deberás pagar por la atención recibida y solicitar posteriormente el reembolso a la aseguradora, quienes pedirán las factores expedidas al nombre del asegurado titular.

Seguros contra el cáncer

A nivel mundial y en nuestro país, el cáncer es una de las principales causas de mortalidad, ocupando en México el tercer lugar según el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), siendo el cáncer de mama el más frecuente en mujeres y de próstata en hombres. Las compañías de seguros han diseñado servicios especializados para el cáncer, el cual sólo responde en caso de recibir un diagnóstico que confirme el padecimiento, a diferencia de los seguros de gastos médicos mayores convencionales que cubren todo tipo de enfermedades.

Con los seguros de cáncer, el cliente recibe en una sola exhibición el total de la suma asegurada contratada, sin dar seguimiento al uso que se le dé al dinero, como con los seguros convencionales. Por esto, las sumas aseguradas son menores, siendo su costo (prima) menor.

Tal vez aquellas personas que ya cuentan con seguro de gastos médicos mayores se preguntarán “¿me conviene el seguro de cáncer, además del que ya estoy pagando?” la realidad es que el cáncer es una de las enfermedades más caras, debido a la cantidad de tratamientos que conlleva y la suma asegurada por el seguro especializado no es suficiente para cubrirlo, pero si puede apoyar a la persona a pagar el deducible y el coaseguro de su seguro de gastos médicos mayores en caso de presentar la enfermedad.

Es importante leer detalladamente las exclusiones y periodos de espera antes de contratar, ya que hay seguros para cáncer que excluyen algunos tipos, como el cervicouterino o de piel, o que aplican periodos de espera.

La Condusef brinda algunos consejos que debes seguir antes de elegir un seguro:

1. Analiza cuáles son tus necesidades y las de tu familia.

2. Acércate a un agente de seguros y explícate lo que necesitas. Asegúrate que cuente con cédula vigente.

3. Compara al menos tres aseguradoras y evalúa detalladamente las ventajas y desventajas de cada opción.

4. Lee tu póliza y no te quedes con dudas.

5. Asegúrate que puedes pagar el deducible pactado

Para más información visita www.condusef.gob.mx